Аноскопия – метод эндоскопического обследования анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки. В отличие от ректороманоскопии, которая показана далеко не всем пациентам, пришедшим на консультацию проктолога (по приказу №206н рекомендованное количество ректоскопов в амбулаторном кабинете - 2/3 от числа принимаемых больных за смену), аноскопия проводится всем проктологическим больным практически без исключений. Кроме того, аноскопы используются для проведения самых востребованных в амбулаторной практике манипуляций – лигирования латексными кольцами, склеротерапии, инфракрасной коагуляции геморроидальных узлов. Поэтому правильный выбор инструментов для проведения аноскопии во многом определяет качество и удобство работы врача-проктолога.
Классификация инструмента для аноскопии приведена ниже:
По типу используемых тубусов аноскопов:
По типу концевой части аноскопа:
По типу осветительной системы:
По длине аноскопа (80-130 мм)
По диаметру аноскопа (21-29 мм)
В большинстве каталогов производителей прямые аноскопы и инструменты с косым срезом называются диагностическими, аноскопы с вырезами – операционными.
В отличие от выбора комплексов для ректороманоскопии, где основным критерием являлся тип используемых тубусов, выбор аноскопов существенно сложнее из-за разнообразия предлагаемых производителями моделей, в частности, определяющим критерием, на мой взгляд, в этом случае является тип концевой части инструмента.
Аноскопы с прямым срезом позиционируются производителями как чисто диагностический инструмент, проводить с его помощью манипуляции невозможно.
В одноразовом пластиковом исполнении предложений на рынке очень немного: на самом верхнем фото – прозрачный пластиковый аноскоп с прямым срезом от итальянской фирмы SapiMed, на фото справа - похожая модель от китайского производителя Suyun. Оба аноскопа предлагаются в двух вариантах: педиатрический (диаметром, соответственно, 18 и 15 мм) и взрослый (диаметром 23 и 22 мм) и оснащены ручкой с возможностью подключения осветительной системы.
Многоразовые металлические аноскопы предлагают многие зарубежные (в частности немецкие) производители. Есть варианты с возможностью подключения источника освещения (см. фото слева), есть инструменты попроще. Выбор диаметров рабочей части очень большой – от 17 до 27 мм. Отечественные производители аноскопов с прямым срезом практически не производят.
Аноскопы с косым срезом также большинством производителей позиционируются как диагностические, но многие специалисты используют их и для проведения манипуляций.
Выбор одноразовых аноскопов с косым срезом на рынке намного больший, чем прямых вариантов, их предлагает как уже упомянутая выше фирма Sapimed (фото внизу слева), так и широко представленные в России Heine и Welch Allyn (фото внизу посередине). Все модели предлагаются с возможностью подключения к источнику освещения.
Недостатка в металлических многоразовых аноскопах с косым срезом также нет, их предлагают как зарубежные производители, так и большинство отечественных (фото внизу справа).
Аноскопы с П-образным вырезом и вырезом по всей длине позиционируются как инструмент для проведения операций и манипуляций (операционные). Их предпочитает большинство известных мне специалистов, поэтому предложений на рынке очень много. При этом (на удивление) серьезный дефицит наблюдается только в сегменте одноразового инструмента: тут на российском рынке моделей практически нет. SapiMed предлагает очень необычную модель под названием «клюв», безобтурационную, с длинным вырезом по всей длине кроме концевой части. Есть китайская модель Suyun, с очень «топорно» сделанным П-образным вырезом (в остальном, выглядит также, как модель с прямым срезом, фото см. выше) и модель, представленная в каталоге anoscope.ru (на фото внизу слева).
Многоразовые металлические аноскопы с П-образным вырезом предлагают все отечественные и зарубежные производители, поэтому выбор огромен: разнообразного диаметра, с возможностью подключения осветителя и без. На фото внизу справа для примера представлена модель от отечественного производителя «Азимут Плюс».
Выбор аносокпов по диаметру достаточно широк, причем все производители предлагают большую линейку размеров, так что советы по выбору см.ниже. Что касается длины, у большинства производителей все более менее стандартно, рабочая часть у всех примерно 65-80 мм.
Единственное, что хочется отметить, некоторые производители, в том числе Heine и Welch Allyn, предлагают очень загадочный для меня, например, класс инструментов, который они называют «проктоскопом». Проктоскопы имеют длину около 130 мм. Т.е. получается такой «недоректоскоп», с помощью которого неудобно проводить манипуляции в анальном канале (слишком длинный), с одной стороны, и не сделаешь полноценную ректоскопию, с другой стороны. Видимо, идея их использования – патология среднеампулярного отдела прямой кишки, когда аноскоп слишком короток, а стандартный ректоскоп, наоборот, слишком длинный. Но, на мой взгляд, проблема несколько надуманная. Я подобный инструмент не использовал ни разу в жизни и никаких особых неудобств в связи с этим не испытывал.
Однозначных советов тут, конечно, нет и быть не может. Как принято говорить (и совершенно справедливо) любая хирургическая методика и любой хирургический инструмент хорошо работает только в «правильных» руках, т.е. удобство того или иного инструмента во-многом определяется опытом и привычками конкретного специалиста, который с ним работает. Поэтому могу только поделиться опытом, накопленным специалистами нашего Центра, и аргументировать свою позицию.
Прямые аноскопы мы в работе не используем. Производить с их помощью манипуляции объективно крайне неудобно, но и как диагностический инструмент они не выдерживают никакой критики. Анальный канал взрослого человека – очень специфическое анатомическое образование: во-первых, он достаточно короткий (1,5-2 см), во-вторых, практически у всех людей имеется увеличение геморроидальных узлов в той или иной степени выраженности и нависание стенок кишки в нижнеампулярном отделе. Поэтому при попытке осмотреть анальный канал прямым аноскопом, специалист получает вывернутую в просвет аноскопа кашу из всего вышеописанного, в которой очень сложно определиться, например, с границами геморроидальных узлов. При этом основная часть аноскопа остается снаружи (так как анальный канал, еще раз, очень короткий), что делает осмотр еще более неудобным. Фотоиллюстраций привести не могу, так как не нашел на рабочем месте ни одного прямого аноскопа...
Аноскопы с косым срезом в этом плане несколько выигрывают, так как полокружности фиксируется более удлиненной частью инструмента и не выпадает в просвет. Еще раз, некоторые из известных мне специалистов используют их и для проведения манипуляций типа лигирования и склеротерапии. Но и этот класс аноскопов мы не используем по одной очень простой причине – аноскопы с П-образным вырезом по нашему опыту объективно удобней и для диагностики и для лечебных манипуляций.
При диагностическом обследовании анального канала и нижнеампулярного отдела кишки на предмет «малой проктологии», что составляет основную часть амбулаторной работы проктолога, П-образный вырез позволяет ввести и зафиксировать инструмент достаточно глубоко, что облегчает обследование. При этом осмотр анального канала частями, видимыми в вырез, и удаление из поля зрения остальной части стенок анального канала, позволяет намного лучше ориентироваться в топографии, в частности, очень хорошо видны границы геморроидальных узлов, что позволяет решить основной вопрос – какой из разнообразных методов лечения геморроя, например, наиболее подходит в данном конкретном случае. Еще более преимущества данного типа аноскопов проявляются при проведении манипуляций с геморроидальными узлами. Нижний край выреза фиксируется по зубчатой линии, и внутренняя часть узла выпадает в вырез, что делает манипуляции типа лигирования и склеротерапии максимально комфортными по сравнению с другими моделями аноскопов. На двух верхних фотографиях - вид геморроидальных узлов в П-образном аноскопе (хорошо визуализируется зубчатая линия по нижнему краю выреза), на нижнем фото - вид лигированного геморроидального узла.
Наиболее комфортный и для пациента и для врача диаметр аноскопа, по моему опыту – 24-26 мм (мы работаем аноскопами 25 мм). Возможность подключения осветителя избыточна – стандартная смотровая лампа из-за плеча не вызывает никакого дискомфорта и избавляет от возни с подключением световода.
Опять же, по моему опыту, пластиковые прозрачные аноскопы удобней металлических. Они более комфортно воспринимаются пациентом (металл всегда вызывает больше дискомфортных ощущений), а прозрачность стенок по всей окружности при введенном инструменте и растянутых стенках анального канала позволяет иногда увидеть труднодиагностируемую патологию (например, внутреннее свищевое отверстие).
Таким образом, я бы рекомендовал для повседневной проктологической практики аноскопы с П-образным вырезом, диаметром 24-25 мм без порта для подключения световода. Наиболее удобны в этом плане пластиковые инструменты, которые обладают рядом вышеописанных преимуществ перед металлическими аноскопами, хотя это, конечно, дело вкуса. Самый любимый специалистами нашего центра аноскоп из этой серии представлен в каталоге anoscope.ru, очень рекомендую обратить на него внимание, поскольку наша любовь к нему основана на большом клиническом опыте и идеально подобранных размерах самого инструмента и П-образного выреза.
С уважением, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, хирург-проктолог Санкт-Петербургского Центра колопроктологии, к.м.н. Анатолий Иванович Недозимованый.
Рекомендуем также прочитать статью "Многоразовые аноскопы (обзор по производителям)"
Все цены на сайте не являются публичной офертой.
Мы стараемся поддерживать цены на проктологическое оборудование в актуальном состоянии, но, в связи с резким колебанием курса они могут меняться. Поэтому просим считать что цены указаны для Вашего удобства и первичного ознакомления. Спасибо за понимание.
