Ректоскопия (ректороманоскопия) относится к базовым исследованиям в колопроктологии. Согласно клиническим рекомендациям, она показана пациентам всех возрастов с жалобами на кровотечения при дефекации, наличии слизи в стуле, расстройствах стула любого характера (диарея, запоры), анальном зуде. При отсутствии жалоб, по современным онкологическим стандартам, это исследование рекомендовано проводить раз в 5 лет после 40.
Согласно приказу №206н (еще раз хочется отметить, очень неоднозначному), любой кабинет проктолога должен быть оснащен двумя комплектами «смотрового ректоскопа с набором для биопсии” со «сменными тубусами диаметром 12 мм, 16 мм, 18 мм и 20 мм”, количество которых должно составлять “не менее 2/3 от числа принимаемых больных за смену”.
Сразу возникает много вопросов… Что такое «смотровой ректоскоп», если тубусы оговорены в приказе отдельно? Если имеется в виду полный комплект для проведения ректоскопии (осветитель, световод и т.д.), зачем их нужно два комплекта на кабинет с одним доктором – в каждую руку по ректоскопу для увеличения интенсивности труда? Зачем такое разнообразие тубусов по диаметру? Ректоскоп – не дрель и не шуруповерт, плюс-минус пара миллиметров никак не могут повлиять ни на качество проведения исследования, ни на степень неприятных ощущений для пациента. При этом длина тубусов в приказе не оговорена, хотя это вопрос, на мой взгляд, очень актуальный.
На большинство вышеперечисленных вопросов ответ могут дать только авторы приказа. Мы же постарались в данном обзоре просто собрать максимально полную информацию об оборудовании для ректороманоскопии, представленной на российском рынке, и дать несколько простых советов по выбору инструментов для комфортной работы.
Стандартный классический комплект оборудования для проведения ректоскопии включает в себя:
Подробнее об основных элементах комплекта (первые 4 пункта списка) ниже, здесь же хочется сразу дать пару комментариев о «мелочах» (последние 4 пункта), чтобы больше к ним не возвращаться.
Защитная крышка – простая вещь, которая предохраняет врача от неприятностей, связанных с плохой подготовкой. Крышка не контактирует с пациентом, поэтому необходимость ее обработки возникает только в случаях, когда она пачкается кишечным содержимым. Соответственно, на один комплект оборудования для ректороманоскопии достаточно иметь две крышки (вторая – запасная на время обработки основной). Помнить нужно только о том, что каждый производитель делает их под свои тубусы (на фото слева, например, две крышки от двух разных производителей), к сторонним ректоскопам они, как правило, не подходят. Поэтому, если возникает необходимость докупить несколько тубусов, однозначно нужно приобретать их от того-же производителя.
Груша-нагнетатель – тоже очень простое устройство, необходимое для раздувания кишки воздухом при проведении ректоскопии, при этом любая груша подходит к комплектам любых производителей, как отечественных, так и иностранных. Это актуально при покупке зарубежных комплектов, так как груши иностранных производителей в нашей стране стоят удивительных для меня, например, денег. Соответственно, можно немало сэкономить, купив отечественный аналог.
Лупа – это та же защитная крышка, в которой вместо обычного стекла используется увеличивающая оптика, либо насадка с лупой на обычную крышку. Если честно, за все 15 лет работы у меня ни разу не возникла необходимость в ее использовании, более того, не очень представляю, в каких случаях без нее никак нельзя обойтись. Если хочется немного сэкономить (это актуально только при покупке зарубежных комплектов, где такие «мелочи» стоят недешево), ее однозначно можно не заказывать.
То же самое можно сказать про защитную крышку с каналом для инструментов – ни разу в жизни ее не использовал. Предполагается (понятно), что она требуется при проведении манипуляций в процессе ректоскопии. Когда нужно взять биопсию либо удалить полип, стандартная крышка заменяется на данный девайс и проводится манипуляция. Но объективной необходимости в этом никакой нет. Хорошо ли подготовлен пациент, доктор понимает до принятия решения о проведении дополнительных манипуляций, а при хорошей подготовке манипуляцию можно провести, просто сняв защитную крышку (на открытом ректоскопе).
Дополнительные инструменты, необходимые для проведения лечебных и диагностических манипуляций в процессе ректороманоскопии:
Об этих инструментах тоже речь пойдет ниже, здесь же хочется сказать только о ватодержателе (фото справа). Он входит в рекомендованные комплекты для ректоскопии, навязчиво предлагаемые большинством производителей (наряду с той же лупой, например). При этом я, например, также не использовал его ни разу в жизни. Вполне достаточно одного инструмента – биопсийных щипцов, с помощью которых можно делать и все то, для чего «нужен» ватодержатель.
Имеющиеся на российском рынке комплекты для проведения ректоскопии можно классифицировать по нескольким параметрам:
По типу используемых тубусов ректоскопов:
По типу осветительной системы:
По наличию обтураторов:
По стандарту подключения световода к тубусу ректоскопа:
По длине тубуса ректоскопа (15, 20, 25, 30 см)
По диаметру тубуса ректоскопа:
Основное решение, которое нужно принять перед закупкой оборудования для ректоскопии – будете ли вы работать одноразовыми тубусами, многоразовым инструментом, либо и тем и другим. Именно от этого выбора зависит, какую осветительную систему предпочтительно купить, и именно она составляет основную часть начальных вложений.
Один из вариантов комплекта для ректоскопии (в том числе и осветительной системы) - комплексы для видеоректоскопии, существенно выбивается из общей стройной картины, так как требует закупки очень специфического оборудования, поэтому описан в отдельной статье.
Одноразовое оборудование для ректоскопии Heine и Welch Allyn
Длина прямой кишки составляет примерно 13-16 см, поэтому исследование, выполняемое 20-30 сантиметровыми тубусами правильней называть ректосигмоскопия, т.к. в процессе исследования осматривается также небольшая часть сигмовидной кишки. Наши производители на таких тонкостях не зацикливаются, а вот в каталогах зарубежных производителей длинные тубусы называются сигмоидоскопами, а более короткие – проктоскопами.
Heine и Welch Allyn предлагают стандартные пластиковые тубусы с обтуратором диаметром 20 мм в двух вариантах: проктоскопы длиной 13 см и сигмоидоскопы длиной 25 см. Поскольку по отечественным стандартам ректоскопия должна быть выполнена минимум на 16 см, а для осмотра анального канала есть отдельный и намного более удобный класс инструментов – аносокопы, зачем нужен 13-сантиметровый проктоскоп не очень понятно (я и знакомые мне коллеги их в работе не используют). Детских тубусов данные производители не предлагают. Тубусы сигмоидоскопов Welch Allyn сделаны из полупрозрачного матового пластика, тубусы Heine – из непрозрачного черного пластика. В остальном, в том числе по стандарту подключения световода, они полностью идентичны.
Поскольку монтировать непосредственно в пластиковой тубе порты для подключения осветительной системы и груши технологически сложно и дорого, одноразовые тубы подключаются к многоразовой металлической инструментальной головке (этого элемента нет в комплектах для многоразовых ректоскопов), к которой и подключаются световод и груша-нагнетатель. В головку также встроены откидывающаяся защитная крышка и лупа (опционально). Единственный замеченный мной минус головок обоих производителей – порт для подключения груши расположен под правую руку, хотя все специалисты при проведении процедуры держат ректоскоп в правой руке, а грушу – в левой. Возможно, мне просто не повезло и мне попались наборы для левшей (хотя в каталогах производителей я таковых не нашел).
Стандарт подключения световода у производителей свой, т.е. осветительные системы стандартов Karl Storz и Оптимед не подходят и переходников сами производители не предлагают (но в природе они существуют, их предлагают некоторые отечественные фирмы). Для работы с одноразовыми тубами Heine и Welch Allyn предлагают два варианта осветительных систем. Стандартный вариант – стационарный осветитель со световодом, в который вмонтирована ручка. Тут никаких дополнительных комментариев, кроме того, что стоит все это на порядок дороже отечественного оборудования. Еще один вариант – переносная система освещения (см. фото), которая представляет собой компактный источник света, встроенный в ручку и подключаемый непосредственно к розетке (т.е. эта система лишена световода). Особых проблем с ее использованием нет (я не заметил особой разницы в качестве освещения), а стоит она намного дешевле стационарной системы. Единственная моя претензия после «ходовых испытаний»: в системе от Heine был выключатель, а в системе от Welch Allyn нужно было выключать систему из розетки. Очень сильно подозреваю, что это просто недокомплект при поставке: в мастер-каталогах указанных производителей есть фотография обеих вариантов (с выключателем, без выключателя), но найти каждый вариант и его стоимость в каталоге Heine, например, я не смог.
Одноразовое оборудование для ректоскопии SapiMed
SapiMed предлагает одноразовые пластиковые тубусы трех вариантов: детский (длина 20 см, внешний диаметр 15,1мм), стандартный (длина трубки 250мм, внешний диаметр 19,6мм) и ректосигмоскоп (длина трубки 300мм, внешний диаметр 21мм). При этом ректосигмоскоп имеет интересную конструктивную особенность – подвижную дистальную часть, облегчающую осмотр ректосигмоидного отдела.
Комплект также подразумевает использование многоразовой головки, к которой подключается груша-инсуфлятор и защитная крышка с лупой 2х (на фото слева). У данного производителя головка пластиковая, для подключения источника света к ней используются дополнительные металлические вкладыши-адаптеры двух видов – стандарта Оптимед и стандарта Karl Storz (фото внизу). Эта особенность позволяет использовать с тубусами SapiMed световоды и осветители любых производителей, поддерживающих данные стандарты.
Предусмотрен и вариант с переносной системой освещения: производитель предлагает ручки-вкладыши на батарейках, которые вставляются в инструментальную головку.
Оборудование SapiMed ко мне на ходовые испытания пока не попадало, так что описание привожу только на основании мастер-каталога. Мнение о нем, соответственно, пока тоже очень предварительное. По вариантам размеров тубусов и по стандарту подключения осветительной системы, на мой взгляд, SapiMed однозначно выигрывает. Минус у него один – хотя при покупке можно существенно сэкономить на осветительной системе (купив дешевую отечественную), сами одноразовые тубы дороже Heine-Welch Allyn, особенно это касается ректосигмоскопов.
Многоразовые металлические ректоскопы выпускают многие отечественные производители (Азимут Плюс, Оптимед, Красмедтех, Кварц – только те, что вспомнились без напряжения извилин). Железяки очень надежные и долговечные (в нашем Центре до сих пор встречаются экземпляры, которые пережили крушение Империи), поэтому, на мой взгляд, зарубежные аналоги тут однозначно проигрывают по цене (дороже в разы) при отсутствии каких-бы то ни было преимуществ. Но для принципиальных сторонников зарубежного медоборудования предложений на отечественном рынке пока хватает (те же Heine и Welch Allyn, Karl Storz, Wolf и т.д.). Описывать предложения каждого производителя в данном случае смысла не вижу, все очень похоже, приведу только общие сведения, которые могут помочь с выбором.
Безобтурационные ректоскопы (так называемые ректоскопы Зарезаева, фото справа) – вариант интересный, но предложений на рынке мало, преимущества их использования для меня, например, представляют загадку (работа с обтуратором – привычная и никакого дискомфорта ни пациенту ни врачу не доставляет). Сам не пробовал, поэтому рекомендовать либо не рекомендовать затрудняюсь.
По размерам тубусов выбор очень большой и, на мой взгляд, неоправданно большой. Для клинической работы вполне достаточно стандартных взрослых тубусов длиной 30 см и диаметром 18-20 мм. Зачем нужны более короткие варианты (15-20-25 см) мне непонятно: если есть возможность, доктор посмотрит все 30 см, если будут сложности, недосмотрит 30-сантиметровым тубусом 5-10-15 см, зачем тратиться на другие тубусы? Если идея в том, что некоторые манипуляции при неглубоком расположении патологического очага удобней делать с коротким тубусом – ну очень надуманная проблема (может быть кто-то из специалистов со мной не согласится, но я другие тубусы не использую)… Единственное дополнение – в кабинете желательно иметь 1-2 детских тубуса (диаметром 10-15 мм), которые удобно использовать при стриктурах, необходимости выполнить ректоскопию при выраженном болевом синдроме, наконец, просто для пациентов с расшатанными нервами и низким болевым порогом.
Основных стандартов подключения световода к тубусу в настоящее время два: стандарт Karl Storz и стандарт Оптимед. Изображения приведены на фотографиях ниже (слева направо: первые два изображения - стандарт шторц, следующие - оптимед): шторцевский стандарт выполнен с резьбой, оптимедовский – с защелкой. Шторцевский стандарт несомненный фаворит, большинство отечественных производителей перешли на него (если не ошибаюсь, в том числе сам Оптимед :) ), кроме того, закупка тубусов этого стандарта позволит докупать при необходимости зарубежные комплектующие для осветительной системы (те же световоды). Некоторые производители выпускают тубусы с собственным стандартом подключения световода. На мой взгляд, такого оборудования стоит избегать, так как вы автоматически «подсаживаетесь» на комплектующие только от данного производителя. Некоторые фирмы предлагают переходники от стандарта к стандарту, так что в принципе проблема небольшая.
Световоды – самое «слабое» звено в осветительной системе, часто ломаются в местах подключения тубусов и осветителя. Отечественные производители чаще всего предлагают в комплекте дешевые китайские варианты световодов. И хотя срок их службы достаточно большой, советовал бы не экономить, и купить более дорогой вариант.
Осветители – вещь простая и надежная, в том числе отечественные приборы. Чаще всего предлагаются галогеновые аппараты 150 Вт. В последнее время стали появляться светодиодные приборы, у которых существенно увеличен ресурс лампы, но и стоят они намного дороже.
С ватодержателем мы разобрались в начале статьи, поэтому осталось сказать пару слов по поводу биопсийных щипцов и петли для эксцизии полипов.
Производители предлагают большой выбор инструмента для биопсии: обычные щипцы и щипцы с возможностью подключения к электроинструменту, с разными вариантами рабочей кромки и размерами полости для забора материала. По моему опыту, опять же, в таком разнообразии необходимости нет. Мы работаем отечественными щипцами для «горячей» биопсии, которые удобны для использования и как обычные щипцы и, при необходимости, позволяют выполнить электрокоагуляцию при кровотечении.
Петля для электроэксцизии полипа – простой и надежный инструмент. Тратиться на дорогие зарубежные петли особой необходимости не вижу. Мы работаем петлей, представленной в каталоге anoscope.ru и никаких претензий к качеству и надежности не имеем.
Резюмируя все вышесказанное, основной выбор при закупке оборудования – одноразовыми либо многоразовыми тубусами вы будете работать. Этот выбор, как всегда, определяется балансом цены и удобства.
Насколько я знаю, многие небольшие клиники закупают для начала комплект одноразовых тубусов с переносной осветительной системой, что обходится очень дешево, и затем одноразовые тубусы многократно стерилизуют до потери товарного вида. Оставлю этот вариант без комментариев, т.к. очень уж он не дружит с нормами санэпидрежима.
Если не брать такие крайности, то использование одноразовых тубусов влечет за собой постоянные расходы (на сегодняшний день (май 2015 года) в СПб тубус обходится примерно в 300 рублей), так что оправданным это может быть только при соответствующей стоимости самой услуги. Кроме стоимости, есть и другие факторы не в пользу одноразовых тубусов, в частности очень небольшой выбор по диаметру и длине тубусов у большинства производителей. Есть и плюсы – использование одноразового инструмента очень повышает доверие пациентов к клинике, что очень важно в коммерческой медицине, также нужно учитывать экономию на средствах для стерилизации и дезинфекции и работе среднего медперсонала.
Многоразовые тубусы – простые, надежные и не особо высокотехнологичные инструменты, поэтому тут основной совет – не гоняться за зарубежными брендами, отечественный производитель по цене-качеству тут лидирует однозначно.
Остальные советы – в тексте статьи, надеюсь они будут полезны и читатели не будут жалеть о напрасно потраченном времени.
Напоследок еще раз хочу обратить ваше внимание на видеоректоскоп. Я начал пользоваться этим прибором совсем недавно, и так проникся, так сказать, что даже написал по этому поводу отдельный обзор.
С уважением, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, хирург-проктолог Санкт-Петербургского Центра колопроктологии, к.м.н. Анатолий Иванович Недозимованый.
Все цены на сайте не являются публичной офертой.
Мы стараемся поддерживать цены на проктологическое оборудование в актуальном состоянии, но, в связи с резким колебанием курса они могут меняться. Поэтому просим считать что цены указаны для Вашего удобства и первичного ознакомления. Спасибо за понимание.
