Так называемые малоинвазивные методы лечения геморроя, к которым относятся лигирование латексными кольцами и склеротерапия, являются самыми частыми манипуляциями в амбулаторной проктологии.Если для склеротерапии специального оборудования практически не требуется (естественно, за исключением стандартного аноскопа и смотровой лампы), то для проведения лигирования латексными кольцами необходим специальный инструмент - лигатор. А с учетом того, что цикл обработки аппарата составляет около 1 часа, на стандартный проктологический прием с хорошей загрузкой требуется не меньше 3-4 лигаторов.
Даже с учетом относительно небольшой стоимости оборудования для латексного лигирования, покупка нескольких комплектов составляет существенный процент начальных вложений в проктологический кабинет. Кроме собственно стоимости, представленные на российском рынке модели лигаторов различаются качеством исполнения, некоторыми конструктивными особенностями, надежностью, удобством для специалиста, необходимостью в дополнительном оборудовании (например, вакуумном медицинском аспираторе). Ниже приводится обзор имеющихся на рынке аппаратов для лигирования и несколько простых советов о том, как определиться с выбором оборудования.
Если попытаться классифицировать современные аппараты для латексного лигирования, то можно выделить несколько основных типов:
Каждый из типов лигаторов обладает своими недостатками и преимуществами, о которых хочется сказать подробней.
В одноразовом пластиковом исполнении выпускаются все современные типы лигаторов. Механические одноразовые лигаторы по функциональности и технике проведения процедуры ничем не отличаются от многоразовых, поэтому подробно на этом вопросе останавливаться смысла нет (см. ниже «многоразовые механические лигаторы»).
Вакуумные одноразовые инструменты выпускаются как в классическом исполнении (также см. ниже), так и в особом варианте, не представленном в сегменте многоразовых инструментов: в виде шприца с поршнем. Такой вариант позволяет использовать аппарат без вакуумного аспиратора, так как отрицательное давление при всасывании геморроидального узла в рабочий цилиндр лигатора создается оттягиванием поршня самого прибора.
В целом, у одноразовых инструментов есть один очень существенный недостаток - стоимость. Все одноразовые лигаторы рассчитаны на лигирование 3-х геморроидальных узлов (т.е. на курс на 1 пациента) и комплектуются 3-мя латексными кольцами. Если разбить стоимость прибора на 3 процедуры, получается вполне адекватное предложение. Но проблема в том, что одномоментное лигирование нескольких узлов - практика, от которой большинство проктологических клиник давно отказалось, так как это очень существенно усиливает болевой синдром и риск послеоперационных кровотечений у пациентов. Соответственно, либо прибор используется на одной процедуре и выкидывается, либо его нужно обработать и сохранить для данного пациента на следующую процедуру (10-14 дней), что очень сложно организационно при большом потоке больных и не очень согласуется с санэпидрежимом.
Если прибор использовать однократно, то применительно к текущим средним ценам на процедуру лигирования по Санкт-Петербургу, одноразовый инструмент составляет около 25% от стоимости, что, на наш взгляд, делает его применение экономически нецелесообразным. Наше мнение подтверждается самым точным индикатором - на рынке одноразовые лигаторы представлены в очень небольшом количестве, и в настоящее время одним единственным итальянским производителем.
Однако, по состоянию на лето-осень 2022 года, одноразовые лигаторы в Россию не завозятся, как скоро такая ситуация поменяется, пока сказать сложно. Постараемся держать Вас в курсе.
Механические лигаторы - простые, надежные и относительно недорогие устройства. Инструмент состоит из рукоятки, которая является и «спусковым крючком (курком)» для скидывания кольца, удлиненной основной части, представляющей собой полую трубку, внутри которой ходит поршень, и рабочего цилиндра («чашки»), в который втягивается геморроидальный узел при проведении процедуры и в который упирается поршень. При нажатии на спусковой крючок поршень движется вперед и давит на кольцо, натянутое на наружный край чашки, что приводит к скидыванию кольца на сосудистую ножку узла. Протягивание узла в рабочий цилиндр механического лигатора осуществляется с помощью зажима, либо специально для этого сконструированного, либо мягкого кишечного зажима Алиса (кстати, по нашему опыту - самый удобный для этой цели зажим).
Варианты инструментов различаются, во-первых, строением рукоятки: есть приборы с кольцевой рукояткой (фото справа), есть классические лигаторы со стандартной ручкой (фото вверху). В плане удобства в работе особой разницы межу ними нет, дело привычки. Стоит только отметить, что классические варианты более распространены, поэтому в большинстве учебных центров обучение проходит именно на них, поэтому если приобрести кольцевой вариант, скорее всего врачам клиники в процессе работы придется немного переучиваться.
Во-вторых, модели лигаторов различаются строением рабочего цилиндра. Есть варианты аппаратов, где кольцо скидывается с помощью точечного нажатия поршня (фото слева), есть варианты, где кольцо скидывается с помощью циркулярного металлического обода (фото справа). В данном случае однозначно можно сказать, что последний вариант более предпочтителен, так как при точечном нажатии поршня на кольцо оно достаточно регулярно застревает.
Еще один важный момент, который мы даже вынесли в классификацию отдельно, это производитель. В России представлены модели немецких производителей (фото внизу справа) и отечественные аппараты (внизу слева). Причем нужно отметить, что это нечастый случай, когда отечественный продукт как минимум не хуже зарубежных аналогов, но дешевле, причем с учетом текущей обстановки, эта разница будет в обозримом будущем только увеличиваться. По удобству в работе и презентабельности (см. фото) отечественные и зарубежные механические лигаторы абсолютно одинаковы. По степени надежности мы особой разницы тоже не заметили: при средней загрузке механический лигатор любого производителя работает 5-6 лет до необходимости его замены.
Вакуумные лигаторы стоят существенно дороже механических (примерно в 2-2,5 раза), поскольку являются более технологически сложными. Инструмент состоит из рукоятки, курка для скидывания кольца, удлиненной основной части, представляющей собой полую трубку, снаружи которой которой ходит поршень, и рабочего цилиндра («чашки»), в который втягивается геморроидальный узел при проведении процедуры и в который упирается поршень.
Как и в варианте механического лигатора, скидывание кольца на сосудистую ножку узла происходит с помощью давления поршня на циркулярный металлический обод, расположенный по наружному краю рабочего цилиндра. Единственное отличие - наличие собственно курка, ручка в данном приборе эту функцию не выполняет.
Самое большое отличие вакуумного лигатора от механического - в механизме втягивания узла в рабочий цилиндр. Для этой цели прибор подключается к вакуумному медицинскому аспиратору с регулируемым давлением. К нижней части ручки подключается гибкая трубка, идущая к аспиратору. Полые внутри ручка и основная часть лигатора являются воздуховодом, открывающимся в рабочий цилиндр. При включении аспиратора в рабочем цилиндре создается отрицательное давление, с помощью которого узел засасывается в чашку. Чтобы доктор, проводящий манипуляцию, не отвлекался на включение-выключение аспиратора, в ручке лигатора есть небольшое отверстие (фото справа), которое врач может закрыть пальцем. При открытом отверстии система воздуховодов негерметична, и отрицательного давления нет, при закрытии отверстия пальцем происходит всасывание узла.
Втягивание геморроидального узла с помощью аспиратора делает процедуру менее «контролируемой», поскольку в случае работы с механическим лигатором этот процесс можно подкорректировать манипуляциями с зажимом. Вследствие этого, для удобства проведения лигирования, вакуумные приборы предлагаются в трех вариантах исполнения: прямые (механические лигаторы бывают только прямыми), изогнутые вниз и изогнутые вверх под углом в 30 градусов. Предполагается, что клиника для полноценной работы должна иметь все три варианта вакуумных лигаторов.
В России, опять же, представлены модели нескольких немецких производителей и отечественные аппараты. Значимых конструктивных различий между моделями разных производителей нет. Но, в отличие от механических приборов, отечественные (фото внизу слева), по моему мнению, уступают зарубежным аналогам (внизу справа). Во-первых, они тяжелее, во-вторых, на мой взгляд, менее презентабельны, наконец, по моему опыту, они чуть менее долговечны. Подчеркнем, что все эти различия не носят принципиального характера и компенсируются более гуманной ценой.
До того, как привести длинный список плюсов и минусов каждого из приборов, сразу хочу сказать, что в своей клинической практике я предпочитаю механический лигатор. По моему мнению, это устройство в большинстве случаев более удобно именно в силу своих конструктивных особенностей: руки хирурга (если, конечно, они растут из правильного места :)) всегда являются самым надежным инструментом, поэтому втягивание геморроидального узла с помощью зажима, каждое движение которого ты контролируешь сам, в большинстве случаев позволяет провести процедуру более качественно. Исключения составляют только случаи, когда геморроидальные узлы еще малоподвижны и «распластаны», тогда вакуумный лигатор объективно упрощает задачу втягивания их в рабочий цилиндр. Но с другой стороны возникает вопрос - а зачем лигировать такие узлы, если можно провести, например, склеротерапию… Это мое личное и достаточно субъективное мнение, хотя его придерживается большинство знакомых мне специалистов со стажем. С другой стороны, я знаю нескольких очень опытных докторов, руки которых находятся на более удаленном от ягодиц расстоянии, чем у автора этих строк, которые предпочитают вакуумный лигатор, так что мое мнение не является, конечно, истиной в последней инстанции. Ниже приводится более объективные данные о достоинствах и недостатках оборудования для лигирования геморроидальных узлов:
1. Механический лигатор существенно дешевле вакуумногоТаким образом, резюмируя все вышеизложенное, если ваша клиника всерьез и надолго решила заняться амбулаторной проктологией, я бы рекомендовал вам купить:
1. 3-5 (в зависимости от планируемой загрузки) механических лигаторов для рутинной работы. Самый бюджетный и при этом абсолютно комфортный вариант - отечественные аппараты с зажимами Алиса в комплекте. Если есть желание в рекламе не совсем кривить душой при заявлениях типа «современное зарубежное оборудование, новейшие методики лечения геморроя» - то можно и немецкие аппараты, разница в цене в общем то не криминальная
Все цены на сайте не являются публичной офертой.
Мы стараемся поддерживать цены на проктологическое оборудование в актуальном состоянии, но, в связи с резким колебанием курса они могут меняться. Поэтому просим считать что цены указаны для Вашего удобства и первичного ознакомления. Спасибо за понимание.
