Видеоректоскопы появились на отечественном рынке достаточно давно, но до недавнего времени для меня, как и для большинства докторов, работающих в государственной медицине, являлись красивой заморской диковиной очень сомнительной нужности: смотреть в окуляр обычного ректоскопа или на монитор видеокомплекса для ректоскопии – какая разница? Главное в этом деле – опыт и знания, остальное приложиться… Более того, после появления этих приборов в коммерческих клиниках, ко мне на прием стали часто приходить пациенты, ранее побывавшие у других специалистов, с красивыми цветными распечатками фотографий «огромных» геморроидальных узлов, «гигантских» анальных полипов, за избавление от которых с несчастных жертв технического прогресса просили абсолютно неадекватных денег, так как при ближайшем рассмотрении невооруженным взглядом, без увеличения, обеспечиваемого цифровыми видеокамерами, все проблемы усыхали вплоть до полного отсутствия таковых. Такая порочная практика окончательно подпортила «имидж» видеоректоскопов, по крайней мере для меня и знакомых мне специалистов долгое время они были именно средством для «разводки» пациентов и ничем более.
Этой осенью одна из наших молодых коллег предложила новую и довольно необычную тему для научной работы, которая требовала использования увеличивающей оптики для осмотра анального канала. Идея нас заинтересовала, и мы стали подбирать подходящие варианты аппаратов. Таким образом к нам на апробацию и попал видеоректоскоп Dr.Camscope DCS-103R, любезно предоставленный нам фирмой “Медоника”. Полугодовой опыт использования его в повседневной клинической практике очень существенно изменил мое представление об это классе приборов. Подробная информация о возможностях применения видеоректоскопов приведена ниже. Что же касается «разводок» и прочего – любое создание рук человеческих можно использовать во благо, а можно во вред. Атомной энергией можно отапливать города, и ей же можно ровнять их с землей. Вопрос не в том, хорош или плох инструмент сам по себе, а в том, в каких руках он окажется.
Видеоректоскоп – это аппаратно-программный комплекс, состоящий из нескольких основных компонентов:
Во всех виденных мной на разнообразных выставках и конгрессах моделях комплексов для видеоректоскопии видеопроцессор совмещен с осветителем в корпусе основного блока. В некоторых системах видеопроцессор вообще представляет собой полноценный компьютер, с возможностью сохранять, обрабатывать и распечатывать полученные изображения. В некоторых (в том числе в Dr.Camscope DCS-103R) видеопроцессор позволяет только выводить изображение на монитор, а для остальных задач аппарат дополнительно комплектуется персональным компьютером с платой видеозахвата.
Головка прибора подключается к видеопроцессору двумя кабелями, один из которых проводит свет от осветителя, другой передает изображение с видеокамеры. Модели разных производителей отличаются дизайном головки и качеством встроенной в нее видеокамеры. Аппарат Dr.Camscope DCS-103R комплектуется очень эргономичной и легкой пластиковой головкой с удобно расположенными “под большой палец” кнопками управления. Аппарат предлагается в двух комплектациях – базовой, с достаточно скромной по характеристикам (но вполне достаточной для повседневной работы) видеокамерой, и экспертной, с цифровой HD-камерой.
Поскольку я имею опыт работы только с видеоректоскопом Dr.Camscope DCS-103R, далее речь в основном пойдет именно о нем.
Название прибора – видеоректоскоп, не совсем точно отражает его функциональность, так как применять его можно для проведения всех базовых диагностических процедур в проктологии:
При этом, если для проведения первых двух процедур прибор является необязательным, но приятным дополнением, то проведение аноскопии высокого разрешения без его использования невозможно.
Применение видеоректоскопа ограничивается только диагностической аноскопией, поскольку конструкция головки не подразумевает рабочего канала для инструментов. Головка прибора Dr.Camscope DCS-103R оснащена переходником для подключения стандартных одноразовых аноскопов наиболее распространенных в России производителей (Heine, Welch Allyn). Поскольку специалисты нашего Центра предпочитают аноскопы с П-образным вырезом, наиболее удобные для проведения манипуляций (лигирования, склеротерапии), а в линейке вышеуказанных производителей их нет, это вызывало определенное неудобство на этапе освоения работы с видеоректоскопом, так как модели аноскопов других производителей, с которыми мы привыкли работать, не подходили к прилагаемому переходнику. Но в дальнейшем оказалось, что возможность жесткого подключения аноскопа к головке с камерой абсолютно не принципиальна. Доктор, проводящий исследование, одной рукой фиксирует и вращает аноскоп, а другой просто направляет головку прибора с камерой в его просвет. Такая техника проведения исследования позволяет комфортно пользоваться любыми моделями аноскопов без потери информативности.
Наконец, основной вопрос, вынесенный в название этой статьи: зачем нужны все эти навороты и почему нельзя обойтись классической аноскопией с самым простым и самым надежным оптическим прибором – собственными глазами? Использование комплекса для видеоректоскопии:
Диагностика подавляющего большинства заболеваний аноректальной зоны, выявляемых с помощью аноскопии, очень проста (да простят меня коллеги-проктологи), поэтому первое указанное мной преимущество использования видеоректоскопа, конечно, не является очень принципиальным. Исключение, на мой взгляд, представляет только диагностика неоплазий анального канала, когда от качества изображения и возможности его увеличения зависит очень многое. Этот аспект работы с прибором подробно описан далее в разделе «аноскопия высокого разрешения».
Второй пункт списка преимуществ использования Dr.Camscope DCS-103R при проведении аноскопии является, наверное, самым актуальным в коммерческой медицине. Беседа с пациентом с наглядной демонстрацией выявленной патологии на мониторе очень существенно увеличивает доверие к врачу и клинике, и очень сокращает поток красноречия, необходимый для мотивации к проведению дальнейшего лечения. Поскольку неподготовленные зрители часто глубокомысленно кивают, но ничего не понимают в демонстрируемых картинках их внутреннего мира, хорошей практикой может стать дополнительный показ архивных изображений нормы (типа «вот так должно быть, а вот что есть у вас»), что еще больше увеличивает доверие к проведенному исследованию. Ниже приведены данные аноскопии с диагностированной патологией (фото слева - хроническая анальная трещина, справа - 4-часовой геморроидальный узел):
Третий пункт также очень важен в коммерческой практике. Особенно это касается самого распространенного проктологического заболевания – геморроя, и самых популярных амбулаторных методов его лечения – склеротерапии и лигирования латексными кольцами. Обе методики не позволяют удалить кавернозную ткань в объеме, достижимом при классической операции, поэтому результаты лечения редко получаются «идеальными». Если пациента беспокоило существенное выпадение геморроидальных узлов и/или обильные кровотечения, то результатами лечения он обычно остается очень доволен. При менее выраженных жалобах оценка результатов пациентом во-многом субъективна, и тут дополнительная и очень наглядная демонстрация «было-стало» может чудесным образом улучшить впечатление от проведенного лечения (психология!). Ниже приведены фотографии геморроидального узла до- и после лигирования (верхние) и до- и после склеротерапии (нижние):
Основной смысл таких изображений – существенное уменьшение размеров геморроидального узла, хорошо виден и понятен даже неподготовленному зрителю. Есть определенная категория пациентов, скажем так, мнительных ипохондриков, которых всегда будут не устраивать достигнутые результаты. У каждого специалиста со стажем их постепенно копиться достаточно большое количество. Они регулярно возвращаются с жалобами типа «доктор, конечно спасибо большое, но вот на прошлой неделе поел не того/посидел слишком много/и т.д. и тут у меня кольнуло/стрельнуло/и т.д., думаю, нужно полечиться еще немного…». Когда фантазия доктора исчерпывается полностью, такие визиты начинают сильно напрягать. В этих случаях база изображений данного пациента и наглядная демонстрация «хуже не стало» делает встречи на порядок более редкими, а беседы – намного менее мучительными для обеих сторон.
Четвертый пункт тоже очень важен. Практика фотодокументации всех своих действий, по мере накопления данных, позволяет понять свои ошибки в процессе работы и избегать их в дальнейшем. Для себя, например, за время использования видеоректоскопа (пока достаточно непродолжительное), я сделал достаточно много выводов о методике проведения склеротерапии (объеме вводимого препарата, частоты и т.д.), что позволило улучшить результаты. Ниже приведены фотографии контрольного осмотра через год после проведения курса лигирования:
Хорошо видно, что на 11 и 3 часах отдаленные результаты неплохие, а в зоне 7-часового узла (самое правое фото) уже практически не видно следов ранее выполненной процедуры. Естественно, все это можно увидеть и без увеличивающей оптики, но здесь важна именно возможность сравнить данные: как и куда были наложены кольца в процессе лечения, как все выглядело через пару месяцев (я всегда приглашаю пациентов на контрольный осмотр через 1,5-3 месяца после курса малоинвазивного лечения) и т.д. Именно эта совокупность данных позволяет сделать выводы о том, почему результаты лечения оказались не такими хорошими, как вы рассчитывали.
Наконец, последний пункт, не особо интересный для коммерческой медицины, но очень важный, например, для меня, как преподавателя. Накопленный даже за такое короткое время фотоматериал, хорошо структурированный и документированный, очень помогает мне как при проведении семинаров и лекций, так и при подготовке статей и презентаций (весь фотоматериал к этой статье также сделан с помощью камеры видеоректоскопа).
Так называемая аноскопия высокого разрешения является основным этапом ранней диагностики анальных интраэпителиальных неоплазий ( AIN), в свою очередь являющихся основным звеном этиопатогенеза плоскоклеточного рака анального канала (SCC).
В настоящее время считается доказанным, что SCC является папилломавирус-ассоциированным раком, к которым также относится рак шейки матки (РШМ). Соответственно, этиопатогенез этих форм рака абсолютно идентичен: при инфицировании вирус папилломы человека (ВПЧ) внедряется в клетки глубоких слоев плоского и переходного эпителия, вызывая в них характерные изменения в виде интраэпителиальных неоплазий, степень клеточной атипии постепенно нарастает, и в определенном проценте случаев происходит малигнизация.
Для РШМ алгоритм раннего выявления неоплазий, как основа профилактики рака шейки матки, разработан и внедрен очень давно. Это позволило снизить заболеваемость с 40 случаев до 8 случаев на 100 тысяч населения в странах, где этот алгоритм применяется.
В течение последних лет появляется все больше и больше публикаций, в которых описываются принципы переноса алгоритмов раннего выявления генитальных неоплазий в проктологическую практику. Этот диагностический алгоритм достаточно прост: первым этапом проводится цитологический скрининг (цитощеткой собирается материал с анодермы и зоны переходного эпителия) в группах риска. При обнаружении любых цитологических находок (дисплазии любой степени) вторым этапом проводится аноскопия высокого разрешения (HRA) с прицельной биопсией. Название красивое, но, в общем то, на практике все тоже довольно просто.
Для проведения HRA необходим стандартный аноскоп, ватный тампон, емкость с 3% уксусной кислотой и аппарат с увеличивающей оптикой. Гинекологи в этом качестве используют кольпоскопы, но поскольку в клинической практике проктолога этот прибор не особо востребован, в проктологии логичней использовать для этой цели именно видеоректоскоп. Перед выполнением собственно аноскопии высокого разрешения через аноскоп в анальный канал вводится ватный тампон, смоченный 3% уксусной кислотой. После небольшой экспозиции тампон извлекается, повторно вводится аноскоп и слизистая осматривается под увеличением. При этом участки неоплазии под воздействием уксусной кислоты приобретают характерную ярко-белую окраску. Ниже приведены фотографии двух выявленных нами очагов анальной интраэпителиальной неоплазии тяжелой степени:
Далее проводится прицельная биопсия из выявленных очагов неоплазии. При выявлении дисплазий средней и тяжелой степени, выполняется их абляция. Пациентам с диагностированным ВПЧ-носительством при отсутствии дисплазии либо с дисплазиями легкой степени рекомендовано повторять цитоскрининг раз в 1-3 года.
Группами риска, в которых рекомендовано проводить скрининг, во-первых, являются пациенты с внешними проявлениями ВПЧ: пациенты с перианальными кондиломами и кондиломами анального канала, женщины с генитальными проявлениями папилломавируса. Во-вторых, с учетом того, что основной путь передачи ВПЧ – половой, к группам риска развития анальных неоплазий относятся также представители гей-сообщества, независимо от наличия либо отсутствия внешних проявлений инфекции.
С учетом того, что в России этим вопросом занимаются буквально единичные медучреждения, а также с учетом того, что распространенность папилломавируса в популяции постоянно растет, внедрение в многопрофильной клинике, особенно имеющей гинекологическую службу, занимающуюся генитальным ВПЧ, данного диагностического алгоритма имеет большие шансы на коммерческий успех. Тем более, что из начальных вложений требуется только покупка видеоректоскопа.
Наконец, возвращаясь к основному исследованию, для которого, собственно, и была разработана эта категория оборудования – ректоскопия (ректороманоскопия). Как ни парадоксально это звучит, но именно в этом качестве прибор не очень удобен в работе. Тубус ректоскопа жестко присоединяется к камере (просто направить камеру в просвет тубуса, как это было с аноскопом, невозможно), при этом рабочим каналом для инструментов прибор не оборудован. Соответственно, при необходимости взять биопсию либо выполнить электроэксцизию полипа, нужно отсоединять камеру, подключать стандартные головку и осветитель, что очень неудобно для врача и дискомфортно для пациента. При этом большинство преимуществ, предоставляемым прибором и описанных применительно к аноскопии, здесь не работают. При проведении ректороманоскопии патологические находки встречаются на порядок реже, чем при аноскопии, поэтому необходимость показать их пациенту возникает нечасто. При этом характер выявляемой при ректоскопии патологии (полипы, опухоли, проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона) исходно определяет очень высокую мотивацию пациентов на дальнейшее лечение, поэтому демонстрация патологии тут не так актуальна, как при аноскопии. Таким образом, особых сложностей с проведением видеоректоскопии не возникает, но и существенных преимуществ этот вариант обследования за собой не несет.
Производители оборудования, естественно, знают об этой проблеме. В настоящее время разрабатываются варианты головок с камерой, позволяющие проводить манипуляции. Так что возможно в ближайшее время проводить видеоректоскопию будет намного удобней.
Если вопрос покупки видеоректоскопа вас заинтересовал, приглашаем на наши курсы колопроктологии, с учетом наших теплых и дружеских отношений с фирмой «МедТаун СПб», можем предложить небольшую индивидуальную программу обучения, в частности методике аноскопии высокого разрешения.
С уважением, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, хирург-проктолог Санкт-Петербургского Центра колопроктологии, к.м.н. Анатолий Иванович Недозимованый.
Все цены на сайте не являются публичной офертой.
Мы стараемся поддерживать цены на проктологическое оборудование в актуальном состоянии, но, в связи с резким колебанием курса они могут меняться. Поэтому просим считать что цены указаны для Вашего удобства и первичного ознакомления. Спасибо за понимание.
